MANEJO CLINICO DE UNA  AVULSION DEL INCISIVO CENTRAL SUPERIOR TEMPORAL.

AUTORES:

M. de C. C.D.E.O.  Manuel Navarro Herrera

Profesor investigador del Centro de Estudios de Postgrado en Odontología

Especialidad y Maestría en la facultad de Odontología de la Universidad de Sao Pulo; Brasil

Egresado de la facultad de Odontología de la Universidad de Guadalajara.

Consulta privada en el área de Odontopediatría.

C.D. Harumy Navarro Bejarano

Egresada de la facultad de Odontología de la Universidad de Guadalajara

Consulta privada en Odontopediatría

C.D. Sergio A. del Hoyo R.

Profesor de Endodoncia de la Facultad de

Odontología del CUCS de la Universidad de

Guadalajara.

RESUMEN

     Los traumatismos en la dentición temporal siguen siendo una de las lesiones  mas frecuentes en las emergencias Odontopediatricas. Los incisivos centrales superiores temporales son los que con mayor frecuencia son afectados y en estos las  subluxaciones, las fracturas de esmalte y las intrusiones son las más prevalentes.

Las avulsiones de dientes temporales son  relativamente frecuentes, dado que en esas edades los huesos se encuentran en etapa de calcificación, lo que hace mas fácil que un diente  temporal pueda salir de su alveolo, que el  sufrir una  fractura coronaria.

   En este trabajo, mostramos las condiciones que presento un paciente de 4 años, que sufrió un accidente en su bicicleta, repercutiendo con la avulsión del incisivo central derecho temporal ( 51 ) . Este por las condiciones geográficas del Estado,  fue reimplantado 8 horas después y hasta este momento tiene un seguimiento  de 6 meses,  en donde hemos encontrado principalmente  la pérdida de tejido de soporte, dejando 1/3 de raíz como única unión entre hueso y diente.

A los 30 días hicimos la pulpectomia del diente afectado y un tiempo después, el tratamiento pulpar del otro incisivo central ( 61 ), esto conforme a lo establecido en la mayoría de los protocolos que se usan para este tipo de tratamientos.

INTRODUCCION Y REVISION DE LA LITERATURA              

                De las emergencias en odontopediatría los traumatismos vienen a ser uno de los trastornos que mas impacto emocional y psicológico presentan los padres y los niños. Por esta razón, el profesional deberá dirigir primeramente sus conocimientos para calmar, tranquilizar y dar seguridad a los padres, comentándoles,  que esta situación va a mejorar  con el tratamiento que se la va a aplicar a su hijo.

                Es indudable que  la prevalecía de estos traumatismos en edades que van de 12 a 24 meses, tienen su origen principalmente cuando el niño comienza a caminar o correr dado que su desarrollo psicomotor aun es pobre y esto por si solo trae consigo una causa directa de caídas en los niños.

                En lo que respecta a los niños preescolares, el ingreso a las escuelas, o la practica de algún deporte, los hace susceptibles a que sufran algún tipo de traumatismo, como lo refieren Chelotti, A.P. Valentín, C. (1993), Moss, S.J. & Maccaro, H. (1985).            

                Por otro lado, se puede decir que la mayoría de las lesiones traumáticas en dientes temporales pueden ser tratadas con éxito. (Kramer, P. F. & Feldens, C.A. (2005). Lo mas importante es que el profesional debe estar preparado en lo que es el diagnostico y tratamiento de estas alteraciones, principalmente en lo que respecta al impacto del traumatismo en el diente sucesor permanente.

                Yared (1983) menciona en su trabajo que las lesiones más frecuentes en la dentición temporal son:

a)       Lesiones por caídas                                          68.15%

b)        Colisión o empuje con otro niño                       8.92%

c)       Caída de escaleras                                             7.01%

d)       Caída de bicicletas o triciclo                             8.92%

e)       Accidente automovilístico                                 1.27%

f)        Otras                                                                5.73%

Con respecto a los tipos de traumatismo en los dientes temporales, también Yared (1983) comenta que la subluxación, es la mas frecuente con 38.05%,  seguida por la fractura de esmalte 21.07% y fractura coronaria 18.23%, la avulsión fue la menos prevalente con  solo 1.57%.

En 1999, Ferelle en su trabajo sobre 1534 niños entre 1 día de nacido y 30 meses, encontró a la fractura del esmalte con el 16.48%, igual que la subluxación, la fractura de esmalte, dentina y pulpa 14.98% y la avulsión en el 8.24%.

Con respecto a la frecuencia de los traumatismos se pueden encontrar los siguientes valores:

Yared                     (1983)     Brasil, Bauru                         16%

Andreasen            (1984)     14 Países                               4 a 30%

Andreasen            (1988)     Dinamarca                             30%

Ferelle                    (1991)     Brasil (Londrina)                  15.71%

En la dentición temporal no se encontró diferencia entre los sexos (Yared 1983, Yagat y cols. 1988, Ferelle 1991).

AVULSION DE DIENTES TEMPORALES

Esta es también conocida como exarticulación o luxación total y consiste en el dislocamiento total del diente fuera de su alveolo.

Con respecto a las consideraciones biológicas, la avulsión dentaria determina ruptura del ligamento periodontal, de los nervios y vasos sanguíneos del tejido pulpar en su porción más apical.

El tejido óseo puede ser afectado y con frecuencia el germen del diente permanente también, en el momento del traumatismo.

Con respecto a los aspectos clínico y radiográfico, la avulsión se caracteriza por la ausencia del diente traumatizado, pudiendo estar asociada a lesión de tejidos duros y blandos.

Cuando no se encuentra el diente en la boca del paciente, en el examen radiográfico, podemos comprobar que no se trate de una intrusión. También podemos observar posibles fracturas de las paredes alveolares, o alteración de posición del germen permanente.

Con respecto al tratamiento y preservación del diente a través del reimplante, la literatura presenta una gran controversia.

Algunos autores contraindican el reimplante en la dentición temporal (Andreasen 1985, Flores 2002).

En lo particular Kirschner, menciona que la mayor dificultad esta en la colaboración del niño para obtener un campo seco que proporcione buena fijación del diente a los vecinos.

Por otro lado, algunos autores defienden el reimplante del diente como una alternativa de tratamiento ( Filippi 1997, Weiger y Heuchert 1999).

Es importante comentar que el suceso del reimplante esta relacionado a las condiciones de cicatrización del ligamento periodontal y de la pulpa, y estos factores dependen fundamentalmente de 2 puntos a considerar.

a)       Tiempo de permanencia extra alveolar

b)       Medio de conservación del diente.

Por otro lado, la mayoría de los autores mencionan que si el diente fuera conservado seco, el tiempo de sobre vida de las células del ligamento periodontal necesariamente será de máximo 30 minutos, pero si es colocado en leche o solución salina isotónica el diente puede quedar unas horas fuera del alveolo.

Kramer y Feldems (2005) mencionan algunas consideraciones que favorecerían el éxito del reimplante.

1.        edad del paciente entre 3 y 4 años

2.        diente fuera de la boca hasta 1 hora

3.        diente conservado en leche o solución isotónica

4.        ausencia de fractura de la pared o del proceso alveolar

5.        posibilidad de ferulización

6.        interés de los padres o responsables

CASO CLINICO

Paciente masculino de 4 años de edad.

Sufrió una caída en bicicleta y se presento en nuestra clínica 8 horas después con el diente avulsionado  incisivo central derecho (N° 51) para su evaluación y reimplantación si fuera posible (fig D ). La hemorragia en este caso estaba controlada como también la limpieza.

                Uno de los factores que nos llevo a realizar el reimplante fue la situación anímica de la madre con respecto a la posible perdida de ese diente. En ese momento colocamos el diente en una solución isotónica para hidratarlo. Teniendo toda la información por parte de los padres al respecto del accidente y del manejo inmediato que se le dio al paciente, pasamos a tomar una radiografía de la zona (fig.B.)  y anestesiamos al paciente con una técnica infiltrativa. (fig. F ) Ya anestesiado, con una cureta provocamos el sangrado del alveolo, lavamos con suero fisiológico y dejando el alveolo lleno de suero tomamos el diente y con mucho cuidado lo llevamos a su lugar (fig. G ), haciendo una limpieza previa de las coronas de los dientes vecinos.

                Como primera opción colocamos una férula rígida de resina del  diente 52 al 61( fig, H ) dejándolo por 2 semanas con la idea de hacer una fijación mas controlada.

                Después de 2 semanas, cambiamos nuestra férula a una con alambre ortodóncico y resina, tomada por los mismos dientes (fig . M )

                En la evaluación de los 30 días notamos clínica y radiográficamente alteraciones de color de la corona y en la zona apical del N° 51 que nos llevo a realizar la pulpectomía del mismo, utilizando para su obturación una pasta a base de hidróxido de calcio (Vitapex).

                A los 60 días, se realizo el tratamiento pulpar del  N° 61 ( Incisivo central superior izquierdo ), el cual sin haber sido avulsionado, también recibió el golpe en el momento del traumatismo (fig .N )

                Siguiendo los consejos de algunos autores, con respecto al control clínico radiográfico en estos traumatismos,  a los 15, 30, 60 y 120  días, pudimos llegar a las siguientes conclusiones:

1-El hacer un  reimplante de un diente temporal, tiene un significado muy grande en la parte anímica de los padres al mantener el diente en la boca de su hijo.

2-En lo que se refiere a la parte biológica, sin duda que asistir al consultorio dentro de las primeras horas del accidente, las condiciones de los tejidos adyacentes darán un mejor pronostico a la fijación del diente avulsionado. ( Andreasen.J.O. & Andreasen, F.M. 2001  ).

3-El proteger con antibióticos al paciente durante 4 días después del reimplante y el aplicar la vacuna contra el tétanos en caso necesario, son medidas que deben acompañar este tipo de tratamiento.

4-La evaluación radiográfica del nivel de hueso en el diente afectado como una medida directa de la respuesta de fijación del diente, deberá ser considerada en este tipo de casos junto con la movilidad  y la reabsorción radicular  (fig..P )

5-No debemos olvidar que en el proceso de evaluación de estos tratamientos, el germen del diente permanente y su posible  afección, son determinantes , primero para no realizar el reimplante, como también de tomar la decisión de extraer el diente reimplantado si fuera necesario.

BIBLIOGRAFIA

FOTOGRAFIAS

:                         

A) VISTA EXTRAORAL DEL PACIENTE                                       B) RADIOGRAFIA INICIAL

  C) INFLAMACION Y LACERACION DE                            D) VISTA DEL ALVEOLO DEL DIENTE

    TEJIDOS BLANDOS                                                                NUMERO 51

                                    E) DIENTE N° 51 HIDRATANDOSE                                         F)  ANESTESIA INFILTRATIVA

EN SUERO FISIOLOGICO                                                     

G) REIMPLANTE DEL DIENTE N° 51                               H)     FERULIZADO CON RESINA

I) VISTA FERULA INICIAL                                              J)  RADIOGRAFIA AL TERMINAR EL

                                                                                                   EL REIMPLANTE

K) FERULA A LOS 15 DIAS                                                       L)  FERULA A LOS 15 DIAS

M)  SEGUNDA FERULA CON ALAMBRE                         N)  RADIOGRAFIA DE CONTROL CON

     Y  RESINA  ( 60 DIAS )                                                 TRATAMIENTOS ENDODONCICOS

                                                                                                                ( 60 DIAS )

O) CONTROL A LOS 120 DIAS                                           P)   RADIOGRAFIA DE CONTROL 120 DIAS